子育てタクシー登録

    子育てタクシー ご登録

    下記の登録用フォームにご記入いただき、「お約束」をお読みの上で確認ボタンを押して送信して下さい。

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    緊急連絡先お名前
    お申込みコース かんがるーひよここうのとりふくろう

    かんがるーコース・ひよこコースにご登録の方は下記にご記入下さい

    ※こうのとりコースの方は、お子様情報の記入は必要ございません。こちらのフォームから出産予定日・病院等をご記載下さい。

    お子様(1人目)

    お子様のお名前
    お子様のふりがな
    お子様の性別 男性女性
    お子様の年齢
    ご質問・特記事項など

    お子様(2人目)

    お子様のお名前
    お子様のふりがな
    お子様の性別 男性女性
    お子様の年齢
    ご質問・特記事項など

    お子様(3人目)

    お子様のお名前
    お子様のふりがな
    お子様の性別 男性女性
    お子様の年齢
    ご質問・特記事項など

    送迎先候補 ※ひよこコースの方のみご記入ください

    送迎先(1つ目)

    名称
    所在地住所
    電話番号

    送迎先(2つ目)

    名称
    所在地住所
    電話番号

    こうのとりコースにご登録の方は下記にもご記入下さい

    出産予定日
    病院名
    病院住所
    病院電話番号

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